На пути к идеалу

Несмотря на активную работу и в целом благополучную статистику, свидетельствующую о тенденции снижения аварийности на сети дорог, острота проблемы не ослабевает и не ослабеет до тех пор, пока РЖД не получат нулевую статистику по этому показателю. Президент ОАО «РЖД» Владимир Якунин неоднократно подчёркивал, что обеспечение безопасности движения было и остаётся главным приоритетом компании.

Стратегия обеспечения безопасности и надёжности перевозочного процесса, принятая в ОАО «РЖД», должна ускорить переход на систему ме­неджмента безопасности движения – новую модель управления, основанную на современных принципах, методах и инструментах. Важно заставить эту модель работать без сбоев.

Для этого прежде всего необходимо найти ответ на вопрос: почему взвешенные критерии оценки текущей деятельности и управления безопасностью, основанные на показателях риска, не гарантируют пока компании абсолютно безопасного движения поездов? Увы, но уже в начале текущего года произошли инциденты, ставшие предметом нового «разбора полётов» – практики, принятой в РЖД, с целью выработки профилактических мероприятий. Налицо противоречие: есть надёжная, стройная система, но она-таки даёт сбой. По законам формальной логики либо система несовершенна, либо возникающие проблемы вне зоны её ответственности.

Попробуем проанализировать печальный опыт прошлогодних событий, с тем чтобы устранить выявленное противоречие.

3 ноября 2014 года на западной оконечности острова Сахалин, неподалёку от села Красноярского, во время вечерних сумерек сошли с рельсов и упали под откос два вагона пригородного дизель-поезда № 6109. Причиной аварии стал размыв насыпи штормовыми волнами Японского моря. Путь буквально провалился под поездом, в результате чего погиб дорожный мастер Холмской дистанции пути Денис Эпштейн, находившийся в кабине локомотива. Из 39 пассажиров поезда 30 получили различные травмы. Вагоны дизель-поезда восстановлению не подлежали. Таковы печальные итоги того злополучного вечера. Путь был фактически уничтожен на расстоянии более чем 150 м. После завершения расследования насыпь на аварийном участке пришлось возводить заново. Шторм, сумерки, внезапный удар стихии – вот очевидные и трудно прогнозируемые причины происшествия, в которых, казалось бы, некого упрекнуть. Тем более что накануне крушения этот участок визуально обследовался. Однако во время разбора выяснилось, что крушение было предопределено. По сути, сработала «мина замедленного действия», заложенная ещё в советскую эпоху.

Японцы, строя на Сахалине узкоколейку, прошли этот опасный участок, пробив в горах тоннель, не пожалев сил и средств на 600-метровое сооружение. А советские руководители, перестраивая дорогу, решили сэкономить и не расширять существующий тоннель под наши габариты. 

Соорудить насыпь высотой 10 м в обход тоннеля по берегу, было, очевидно, проще и дешевле, чем разбуривать японский тоннель, а предвидеть, что в итоге здесь может произойти 3 ноября 2014 года, никто из бюрократов, принимавших тогда это решение, не мог. Или не хотел. И насыпь построили. 

Из песка. От волн Японского моря её защищала лишь «наброска» из камней, которую море со временем подмыло вместе с плохо укреплённым искусственным берегом. «Дом на песке» – древний образ безрассудства строителей, был, вероятно, неведом «созидателям» насыпи, да и строили они не дом, а дорогу. А про дорогу на песке никто из мудрецов древности не высказывался. Тем более что технология строительства земполотна под верхнее строение пути в принципе допускает использование песка…

Такое вот историческое наследие получила компания «РЖД», приняв на баланс южно-сахалинский участок сети от МПС.

С тех пор в компании выстроена новая организационная структура, используется системный подход в обеспечении безопасности движения, совершенствуется нормативная база, улучшается дорожная техника, модернизируются приборы безопасности, кадровая политика нацелена на воспитание в коллективах культуры безопасного производства, а статистика происшествий всё ещё не на нулевом значении. Если кто-то считает, что достичь на практике такого показателя невозможно, и потому не преследует в своей деятельности такой цели, он неизбежно создаёт почву для ослабления бдительности и, как следствие, для новых происшествий. Расследование выявило, что менеджмент безопасности на островной дороге внедрялся формально, «масштабная» реконструкция финансировалась по остаточному принципу, капитальный ремонт полотна и искусственных сооружений не вёлся. Все усилия сводились к подготовке для перешивки колеи под российский стандарт со скоростью 50 км… в год. Очевидно, что такой подход создаёт серьёзные риски для безопасности движения. Они накапливаются годами, а потом, «где тонко, там и рвётся».

А как же система безопасности, о которой упоминалось в начале статьи? Как видим, для её надлежащего функционирования элементарно не хватает ресурсов. Не секрет, что для бесперебойной работы любой системы необходимо соответствующее обеспечение.

Выступая с докладом на прошлогодней конференции «РТУ», Владимир Якунин заметил:

«У нас надумано много мудрёных слов в экономике, в политике. Такое же мудрёное слово – оптимизация. На самом деле это недофинансирование тех абсолютно необходимых мероприятий, которые мы должны были бы финансировать».

Каждый инженер знает, что, скажем, локальная энергосистема нуждается в обеспечении проектным напряжением и силой тока, иначе интегрированные в неё агрегаты попросту не сдвинутся с места.

Другими словами, обеспечить безопасность движения в ситуации недофинансирования (недополучения необходимых ресурсов) – задача либо невыполнимая, либо требующая разработки некой «подсистемы», способной работать в таких критических условиях. Но такую подсистему нужно изобретать.

Когда в 41-м году генерал Панфилов столкнулся с нехваткой человеческих ресурсов для сопротивления по всему фронту (как того требовали воинские уставы) наступающему на Москву неприятелю, он изобрёл новую тактику, подробно описанную в произведении Александра Бека «Волоколамское шоссе». Останавливаться на описании сюжета не входит в задачи авторов статьи, поэтому ограничимся одним-единственным замечанием. Эта книга, по мнению ряда преуспевающих российских бизнесменов, могла бы стать настольным учебником современного топ-менеджера, несмотря на то что приёмы «эффективного ме­неджмента», описанные в ней, базируются на картинах формирования воинского подразделения легендарных панфиловцев.

Итак, вывод № 1. Если система, разработанная для достижения поставленной задачи, не обеспечена необходимыми ресурсами, нельзя ожидать от неё решения поставленных задач в полном объёме.

Вывод № 2. Если же тем не менее задачу необходимо решать, следует сосредоточиться на создании подсистемы, способной функционировать в условиях ненадлежащего обеспечения системы первого уровня. (См. «Волоколамское шоссе» А. Бека.)

Определить, на каком этапе система обеспечения безопасности даёт сбой, стало целью ещё одного разбора, который провёл в канун Нового, 2015 года первый вице-президент ОАО «РЖД» Вадим Морозов.

Анализировались обстоятельства крушения грузового поезда № 2412, произошедшего 2 декабря на станции Мадалан Забайкальской дороги, и вопиющее нарушение хозяйственным поездом № 8902 на станции Бородулино Свердловской дороги – проезд на запрещающий сигнал светофора 4 декабря 2014 года.

Несмотря на различия обоих случаев, поражает та лёгкость, как заметил Вадим Морозов, какая-то бесшабашность, с которой люди при исполнении шли на очевидное преступление.

Причины крушения в Забайкалье на первый взгляд были очевидны: налицо преступная халатность бригадира Сковородинской дистанции Александ­ра Гавриленко, допустившего все мыслимые и немыслимые нарушения технологии производства работ по перешивке пути.

Перегон для движения не закрыли, технологическое «окно» путейцам не выделялось, запись о начале работ в журнале у движенцев сделана не была. Невзирая на это, бригада раскрепила путь в кривой, полагаясь лишь на «согласование с поездным диспетчером». В дополнение ко всему прикрывающий путейцев сигналист был занят другой работой. В итоге путь не успели закрепить перед приближающимся поездом, его увидели, когда до беды оставалось всего... 400 м! Рельсы разъехались, и вагоны ушли под откос. Итог: перерыв в движении 13 часов 27 минут, 18 из 25 вагонов грузового поезда не подлежат восстановлению, на чётном и нечётном пути повреждено в общей сложности 400 м полотна, пострадали контактная сеть и устройства энергоснабжения.

Анализ, проведённый ревизорским аппаратом, показал, что уровень технологической дисциплины и управления в Сковородинской дистанции пути, мягко говоря, оставлял желать лучшего. Так, после прохода путеизмерителя, оценившего состояние злополучного участка пути в 500 баллов (!), бригада Гавриленко заменила там лишь дефектные костыли, без всякой перешивки и промера пути после выполнения ремонтных работ, и ограничение скорости движения на этом участке отменили. А реальная перешивка в этом месте была запланирована на 2 декабря. При этом путейская бригада состояла не из новичков – в неё входили бывшие бригадиры пути и мастера, и ссылаться на незнание или неумение эти люди не могли, но тем не менее в тот день они пошли на расшивку сразу обеих ниток. Иначе как безответственностью и пренебрежением всеми нормами и правилами обеспечения безопасности движения при проведении путевых работ специалисты такое отношение считать не могли.

На разборе был сделан вывод, что нарушения технологии содержания пути носили системный характер. Как выразился первый вице-президент ОАО «РЖД» Вадим Морозов, «это было рукотворное крушение».

К сожалению, не было извлечено уроков из аналогичного крушения, произошедшего на Московской дороге 20 мая 2014 года. Напомним обстоятельства «московского» дела. Начальник дистанции отправил бригаду путейцев на осмотр перегона, те, видя, что накопились дефекты укладки плетей бесстыкового пути, начали раскреплять рельсы, полагая, что успеют это сделать до прохода поезда. Обстоятельства усугубил первый жаркий майский день, когда столбик термометра поднялся до +30 градусов. Температурное напряжение, накопившееся в плетях, привело к выбросу.

А далее всё происходило по уже знакомому сценарию. Машинист грузового поезда, следуя по перегону Нара – Бекасово, в кривой на расстоянии 200 м увидел выброс пути и разбегающихся в разные стороны людей в сигнальных жилетах. Предотвратить крушение было невозможно. С сошедшими с рельсов гружёными вагонами столкнулся встречный пассажирский поезд Москва – Кишинёв, погибли 6 пассажиров, не менее 50 получили травмы различной степени тяжести.

Таков результат нарушения технологических норм и правил текущего содержания бесстыкового пути.

В чём же системная ошибка?

Очевидно, что выводы по той аварии не были надлежащим образом доведены до сведения работников всех без исключения дистанций и перегонов сети, иначе как объяснить повторение сценария?

Вывод № 3. При доведении до сведения информации об инцидентах, связанных с нарушением системы безопасности, необходимо акцентировать внимание всех причастных на причинах и следствиях произошедшего ЧП, не подменяя детального разбора общими формулировками типа «Отсутствие надлежащей культуры безопасности».

Вывод № 4. Методы доведения информации о причинах и следствиях произошедшего ЧП должны закреп­лять рекомендации ревизорских комиссий на уровне практических навыков информируемых сотруд­ников.

По итогам разбора крушения на Забайкальской дороге вина возложена на всех руководителей дистанции пути, практически на всю дистанцию. Звучали предложения уволить всех 28 человек, не обеспечивших надлежащий уровень безопасности движения.

Но вице-президент ОАО «РЖД» Александр Целько заявил, что «нельзя всех стричь под одну гребёнку».

Александр Витальевич сам выезжал на место происшествия, знакомился с организацией работ на предприятиях путевого комплекса, с их материальной базой, встречался с людьми. Оказалось, что руководители на отдалённом участке не бывают, если и приезжают, то в составе высоких комиссий, написать очередную бумажку, а не помочь дистанции, притом что на участке были просрочены все виды ремонта. «Как его отремонтировали в 2004 году, так на эту кривую больше не ступала нога ремонтника, – сказал Александр Целько. – Не было ни среднего ремонта, ни машинизированной выправки, одни только бригады на текущем содержании «молотят» эту кривую на выходе с Мадалана. И это им надоело, они уже плюнули на всё и ничего не записывают, потому что понимают: никому ничего не нужно…»

По сути, линейное предприятие оказалось брошенным. Из-за нехватки техники и материалов оно и занималось имитацией ремонта. Под видом перешивки колеи производились только замена шпал и подбивка костылей. Причём за 2014 год подобных «перешивок» этой кривой насчитали тринадцать, и практически все они проходили буквально под колёсами поездов. Но подобные факты не попали в зону внимания дорожной службы пути и ревизорского аппарата. В новой модели корпоративного управления технологические центры ответственности сместились в зону ответственности Дирекции инфраструктуры, которая теперь наделена соответствующими полномочиями, позволяющими координировать и контролировать работу, внедрять процессные подходы в обеспечении безопасности движения, но представления конкретных сотрудников о предыдущей модели управления не претерпели надлежащих изменений. В блоке инфраструктуры совершенствуется система управления, внедряется единый комплекс автоматизированной системы управления инфраструктурой (ЕК АСУИ), который охватывает все хозяйства и уровни управления, но нехватка действенных инструментов системы менеджмента качества, проблемы, накопившиеся в инфраструктурном комплексе в связи с хроническим недофинансированием и снижением объёмов ремонта, не позволяют пока добиться высокой эффективности.

Вывод № 5. Изменения в структуре и системе управления сопряжены с рисками, оказывающими влияние на эффективность системы безопасности.

Вывод № 6. При переходе на новые методы управления безопасностью движения управленческая вертикаль должна быть обеспечена регулярной обратной связью непосредственных исполнителей в линейных подразделениях и руководителя вертикали.

Реформы в локомотивном комплексе уже практически завершены. Дирекция тяги сегодня – это центр, отвечающий за обеспечение надлежащей работы локомотивов и локомотивных бригад на полигонах сети. Налицо улучшения по многим показателям работы. И вдруг ЧП в Бородулине.

Напомним предысторию происшествия: у машиниста Николая Проскурякова и его помощника была последняя поездка перед отпуском. И Николай решил «отметить» это прямо на локомотиве. Его машина была задействована в хозяйственном движении, и машинист рассчитывал, что она простоит до конца его смены. Но бригаду отправили в Бородулино. И хотя 3,6 промилле алкоголя в крови машиниста уже довели его до невменяемого состояния, Николай взялся за контроллер. Проехал входной… Хорошо, что его, несущегося на скорости, увидела дежурная и быстро открыла маршрут на проход, чтобы ничего не натворил. Поезд осадили уже с перегона, вызвав полицию, которая арестовала пьяного машиниста.

А когда стали расследовать ЧП, обнаружили целую цепочку нарушений. На 20 сданных Проскуряковым маршрутах стояло только три законных штампика предрейсового медицинского осмотра. Остальные печати поставили не медики, а приёмосдатчики, дежурные по паркам, однако маршруты при этом принимались как законно заверенные. Документы прошли в депо через руки всех четырёх нарядчиков, фиктивные печати видели все, и никто не возразил. Дежурные тоже их пропускали, хотя есть чёткое указание: маршруты с нарушениями откладывать и не оплачивать до разбора.

Анализ скоростемерных лент Николая Проскурякова показал, что за год у него было 23 замечания! По этой причине машинисту пришлось сдавать 18 зачётов по системе АСПТ (автоматизированная система проверки знаний машиниста). Сдавал он их, правда, на «хорошо» и с первого раза, но стиль работы от этого не менялся. Очевидно, что нарушения стали второй натурой. И ответственность за это лежит на начальнике депо Пермь-сортировочная. Он мог принять меры, но ничего не сделал. Поэтому его освободили от должности.

Факт проезда запрещающего сигнала нетрезвой локомотивной бригадой в Дирекции тяги разбирался детально.

«Случай вопиющий, – сказал вице-президент ОАО «РЖД» Алексей Воротилкин. – Ситуация в локомотивном комплексе выправляется, но такие события, к сожалению, перечёркивают все наши достижения».

А главный вывод, который он из этого сделал: все чересчур увлеклись параметрами работы локомотивов, ремонтами и сервисным обслуживанием и упустили работу с людьми, а она должна быть главным приоритетом.

Это упущение призвана исправить новая эксплуатационная структура локомотивного депо. Она нацеливает весь инженерно-технический аппарат в первую очередь на человеческий фактор – на работу с локомотивными бригадами. Намечен и комплекс мер: планируется, например, ввести электронный маршрут машиниста, который сложно подделать. Решено также обязать локомотивные бригады проходить предрейсовый медосмотр не только до поездки, но и после неё. Там, где деповской комиссии нет, этим будут заниматься местные медицинские учреждения, с которыми подпишут соответствующие договоры. Помимо этого, руководителям предприятий рекомендовано использовать современные методы алкометрии и портативные алкотестеры.

Судьбу провинившегося машиниста и его помощника решит суд. Но келейным его решение не будет. В Дирекции тяги решили, что этот пример должен стать уроком для всех. Поэтому с решением суда будут ознакомлены под роспись все локомотивные бригады на сети дорог.

Именно такой подход позволит пресловутый человеческий фактор превратить в фактор успеха.

Вывод № 7. Существующая на местах система информирования о причинах и следствиях произошедших на сети ЧП нуждается в регулярном аудите и непрерывной модернизации в зависимости от итогов проводимого аудита.